聚焦讲好政策，不断提升群众参保自觉

着力丰富宣传形式、加大宣传力度、扩大宣传范围，推动近年来一系列医保新政策在邵阳县深入人心。建立多元化宣传矩阵。加强与主流媒体、网络运营公司、通信服务公司合作，定期在官方媒体和微信公众号宣传医保政策、推广工作经验。维护设立24小时在线咨询热线。今年来，共推出宣传作品35份，阅读人数34000人，在线答疑2600人次。开展个性化宣传服务。针对基层医保工作人员，抽调医保业务骨干20人下沉到乡镇、各定点医药机构讲解业务，提高工作人员专业性。通过全面深入的政策宣传，全县群众对医保政策的知晓度、经办流程的熟悉度以及参保的积极性明显上升，2024年参保73.6万人，常住人口参保率达到101.96%，全市排名第一。

聚焦办好业务，不断提升医保服务水平

着力精简流程、下放权限、集中事项，推出业务办理集中化、个性化、数字化，确保群众享受更便捷、更高效、更优质的医保服务。一是推动医保服务一站通办。持续打造“15分钟医保服务圈”，在全县38家医保定点医疗机构和21个乡镇场、421个村（社区）设立医保便民服务站，健全完善县、乡、村三级医保经办体系，实现医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办全覆盖。推动异地就医一网通办，推进该县在异地长期居住人员“预备案”制度、临时外出人员“免备案”制度，并将在该县就医的异地人员纳入本地统一管理，门诊慢特病跨省直接结算扩大7个病种，1-7月异地就医联网15328次，结算率达到98.5%。推动生育事项一院通办。将新生儿城乡居民基本医疗保险参保登记、职工生育登记、生育保险待遇核准支付等事项下放至定点医院，1-8月报销生育产前检查3178人次，报销门诊费用94.24万元；新生儿全部实现出生即参保，人数达到2019人。

聚焦抓好保障，不断提升资金使用效能

着力找准保障人群、扩大保障范围、优化保障流程，持续减轻参保患者费用负担、增加参保患者医疗服务可及性，提高医保基金的使用效能。抓好三重医疗保障。发挥基本医保主体作用，2024年1-8月城乡居民、城镇职工县域内住院基本医保政策范围内费用报销比例分别达82.16％和90.07％。发挥大病保险减负作用，职工大病保险补偿530人次，补偿金额423.88元，居民大病保险补偿8781人次，补偿金额4149.88万元。发挥医疗救助托底作用，实施门诊、住院医疗救助35688人次，救助金额4060.82万元。按月开展门诊慢特病评审工作，今年以来共组织开展8次慢病门诊评审，新增5428名符合条件的参保患者纳入特门保障范围；对待遇即将到期的31种门诊慢特病，实行线上申请延期、经办机构线下复核，今年来共延期审批290人。着力优化“两病”门诊办理流程，对纳入卫生健康部门规范化管理且参加居民医保的“两病”患者免申请流程，直接享受待遇，截至8月底共报销11.95万人次。持续推进职工医保门诊共济保障机制改革，全面落实职工医保普通门诊统筹制度，1-8月职工门诊统筹报销82029人次，基金支出1112.89万元；全面扩宽门诊医疗保障服务范围，与全县561家村卫生室达成协议，实现行政村全覆盖，今年1-8月共报销239882人次、医疗总费用1850.2万元、基本医疗报销金额1163.8万元。普通门诊为234360人次，开展门诊“两病”为4781人次、门诊慢特病开展为741人次，真真切切让老百姓在家门口享有医保门诊待遇。针对特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等困难群体，在参保阶段，通过财政统筹资金，资助各类对象参保63593人，资助金额1723.19万元，实现困难人群100%参保。今年1-8月，困难群众的县域内住院三重保障补偿率达93.52％。

聚焦管好基金，不断提升监管稽核质量

压实责任统筹抓。扎实推进医保基金基层综合监管试点工作，将基金监管工作纳入县委、县政府相关考核内容，推动相关部门扛牢监管责任，加强协调联动，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。提升能力常态管。着力完善医保智能场景监控系统建设，全县38家医疗机构和80家门诊慢特病定点药店都安装了智能AI识别摄像头和移动医保服务终端设备，启用入院识别、住院认证和远程查床等功能，对虚假住院、虚假治疗等重点风险构建防火墙。    认真稽核从严查。全面开展自查自纠工作，全县38家定点医疗机构自查发现问题10个，整改到位10个，退回违规医保基金26.2万元；通过智能审核系统按月审核，发现违规1894人次，追回违规金额54.7万元。完成上级监管部门推送的疑似线索核查工作，追回违规医保基金26万元；组织开展门诊统筹专项检查行动，拒付违规医保基金14.8万元。组织开展村级卫生室专项检查，追回违规金额32.6万元；完成全县38家定点医疗机构全覆盖检查，追回违规医保基金48.5万元。

（简 鹏 黄诗琦）