邵医保提字〔2025〕字第12号(A类)

对市政协十三届四次会议第0094号提案的答复

邓端梅委员：                                                                                                              

您提出的《关于强化我市老年痴呆患者医保政策支持的建议》收悉。现答复如下：

一、关于住院保障方面

按照国家医保待遇清单制度的规定，医保药品目录由国家医保局统一制定，各地不再制定和调整。2023年起，我市执行《湖南省职工基本医疗保险实施办法》和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》，乡镇卫生院、一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、省部属医疗机构基本医保住院报销比例分别提高了0%、7%、5%、5%、10%。通过集中谈判，医保目录的药品不断增加，目前医保药品目录内药品已达3000多种，老年抗痴呆药如多奈哌齐、加兰他敏、美金刚等，康复治疗项目中认知知觉功能障碍训练、言语训练、日常生活能力评定，诊断检查项目中磁共振扫描（MRI）中脑功能成象、磁共振平扫，精神心理卫生中脑功能检查，均纳入了医保报销范围。

二、关于门诊慢性病保障方面

基本医疗保险门诊慢特病是指对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种。2023年1月起，职工门诊慢特病病种由原来的29种扩大到43种。2023年9月起城乡居民门诊慢特病病种由原来的43种扩大到47种。根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况，结合每个病种的诊疗规范和门诊医疗费用需求，确定每个病种的年度限额。其中，老年痴呆所患的阿尔茨海默症已纳入职工、居民门诊慢特病病种保障范围，限额为200年/月。在职职工报销比例为80%，即每月160元;退休职工报销比例为85%，即每月170元;城乡居民报销比例为70%,即每月140元。

三、关于医保个人账户共济方面

一是职工医保个人账户支付范围不断扩大。主要用于支付参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的政策范围内的自付费用;可以用于支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;可以从个人账户统一代扣参保人员参加职工大病保险个人缴费。可以按规定用于参保人员的近新属参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、“湖南医惠保”个人缴费。二是职工医保个人账户共济不断扩大。由原来的家庭成员共济扩展到近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）共济。三是结算范围不断扩大。全省范围内定点医疗机构均可实现结算，同时有序推进职工医保个人账户跨省共济，从一定程度上减轻老年痴呆症患者家庭的经济负担。

四、关于大病医保的方面

参保人员患大病发生高额医疗费用，经基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。2025年，职工、城乡居民大病保险起付线统一为16000元，大病保险职工年度封顶线为50万元，城乡居民为40万元。其中，城乡居民大病保险按不低于60%比例实行分段报销，职工大病保险按90%比例进行报销。目前，为参保人提供优质服务，在全国范围内实现基本医疗、大病保险“一站式”结算，患者只需支付个人部分。个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年 可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者，可依申请救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口经基本医保报销后，其一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用，实行享受降低50%起付线、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策，确保能够享受大病保险的保障。对基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助。

五、关于加强机制建议的方面

一是提升老年痴呆相关精神科专科医生、相关中医医疗人员及康复治疗师等专业人才的待遇和职业发展空间。强化基层医疗机构培训，定期组织老年痴呆症早期识别、干预及护理的专业培训，提高社区医生、护士的防治能力。二是推广社区筛查项目，将老年痴呆症早期筛查纳入基本公共卫生服务，提高高危人群的早诊早治率。完善康复服务体系，支持医院增设老年痴呆症康复门诊和日间照料中心，为患者提供个性化康复方案。三是搭建信息共享平台，实现患者筛查、诊疗、康复、救助等数据的互联互通，提高服务效率。  

感谢您对医保工作的关心和支持。

邵阳市医疗保障局

2025年5月25日