邵医保提字〔2025〕字第9号(A类)

对市政协十三届四次会议第0039号

提案的答复

陈勇等8位委员：

你们提出的《关于进一步提升城乡居民医疗保险参保率的建议的提案》收悉，现答复如下：

一、关于强化政策宣传

为加强基本医保全民参保工作，营造依法参保的良好氛围，维护人民群众医疗保障合法权益，我局坚持集中宣传和长期宣传相结合，积极主动发声，采取多形式，通过多渠道开展医保宣传活动。一是统一宣传模板。制作了城乡居民医保参保告知单和基本医疗保险待遇政策模板，明确了最新医保参保政策和待遇政策。以定点医药机构、城乡社区、各级学校、医保经办机构等场所为宣传主阵地，通过设置政策宣传栏、悬挂宣传标语、播放宣传短片、发放宣传资料等方式，使宣传更贴近群众。二是制作“身边人说身边事”等短视频，通过电视、广播、报纸、网络新媒体、自媒体等多种渠道进行政策宣传。积极参加全国医保好声音宣传大赛，其中《高效办成医保事》荣获全国地市级一等奖，《川子参保记》、《医保给我“医”靠》荣获全国地市级二等奖，《华佗参保》荣获全国县区级一等奖，《全民医保就是好》和医保版《新刘海砍樵》荣获全国县区级二等奖，持续在全社会普及宣传医疗保障知识及成果，更好讲述医保故事，传播医保正能量。三是创新宣传方式。开展“微信朋友圈第五条”信息推送医保政策；在小区内电梯内展位展示医保政策内容；制作并发布《一份医保，一份承诺》医保宣传歌曲；开展“健康中国 健康邵阳 医保春风进万家”宣传活动，组织医保小课堂面对面宣传。下一步，医保部门将持续推进医保政策宣传，针对不同群体采取多形式的特色宣传活动，提升人民群众的政策知晓度与理解度。

二、关于完善报销政策

2023年1月1日起，我市执行全省统一的城乡居民基本医疗保险待遇标准，保障力度大幅提升。一是提高了报销比例。从2023年起，乡镇卫生院、一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、省部属医疗机构基本医保住院报销比例分别提高了0%、7%、5%、5%、10%。二是扩大了报销范围。医保报销范围逐年扩大。通过集中谈判，医保目录的药品不断增加，目前医保药品目录内药品已达3000多种，将64个产科类服务项目纳入基金支付范围，将8项辅助生殖类医疗服务项目和人工耳蜗相关医疗服务项目和医用耗材纳入医疗保险和工伤保险基金支付范围。三是优化了报销流程。加强信息化建设，实现了参保人员基本医保、大病保险、医疗救助医疗费用一站式结算。同时，在全省范围内基本实现职工生育保险医疗费用、居民医保生育医疗费用的“一站式”结算，并逐步推进跨省直接结算。我市成为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病费用跨省直接结算城市。下一步，我局将继续贯彻落实国家医保局、省医保局的决策部署，加强就医能力建设，破解就医难题，提升就医结算服务水平，扩大异地就医结算保障范围，让信息多跑路，让群众少跑腿，优化看病就医体验，让更多改革红利惠及参保群众。四是支持和规范商业补充医疗保险发展，推进基本医保、大病保险、医疗救助和惠民型商业补充医疗保险等多层次医疗保障体系的建设。省医保局和湖南金融监管局聚焦保障高额医疗费用、保障医保政策外医疗费用，指导开发以参加我省基本医疗保险为前提的惠民型商业补充医疗保险“湖南医惠保”作为基本医保的补充。在湖南医惠保保障期限内，参保人的住院医疗费用在经基本医保、大病保险报销后，符合“湖南医惠保”保障范围的费用，可享医保政策范围内和政策范围外住院医疗费用报销，与基本医保形成互补合力，有效缓解大病患者的医疗费用负担。

三、关于建立缴费激励机制

为持续巩固拓展全面参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《湖南省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》（湘政办发〔2025〕11号）要求，全面推进参保激励机制。一是完善参保政策。灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可以选择在户籍地、就业地、常住地按规定参加职工医保或城乡居民基本医疗保险。居民(含中小学学生及学龄前儿童)可以选择在户籍地、常住地按规定参加城乡居民医保。二是扩大个人账户使用范围。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保、长期护理保险、惠民型商业补充医疗保险个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付的医药费用。三是提高大病保险支付限额。自2025年1月起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险支付限额5000元。对当年基金零报销且次年集中参保缴费期正常参保的居民医保参保人员，次年提高居民大病保险支付限额5000元。连续参保激励额度和零报销激励额度均可累计，但累计提高总额不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。居民发生大病保险报销并使用零报销激励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度，但不影响连续参保激励。四是创新健康增值服务。为进一步提高门诊医疗保障水平，医保、卫健部门将在今年开展基层门诊统筹综合改革试点工作，以人民健康为中心，统筹制定“资金包”“政策包”和“服务包”。整合基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹医保普通门诊统筹政策和基本公共卫生服务政策等形成“政策包”，集成基本公共卫生服务与门诊基本医疗保障服务形成“服务包”（包括基础服务包、增值服务包、个性化服务包），依托基层医疗卫生机构，通过家庭医生签约服务形式，开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。同时，将不低于20种常用药品、10项常规项目纳入特定政策清单项目，以更为精准的保障举措服务参保群众，切实增强就医获得感。

四、关于建立反馈机制

我局积极畅通群众意见和建议反馈渠道，采取线上与线下结合的多元路径解决。一是搭建多元反馈渠道。广大群众可以通过问政邵阳、市长信箱、12333热线等平台咨询医保政策和反馈意见和建议。同时，在医保经办窗口、定点医疗机构及医保政策宣传册公布投诉全市医保咨询和投诉电话，安排专业人员接听解答，确保群众诉求能第一时间被接收。此外，我局对于特殊人群以座谈会的方式进行了答疑解惑。二是规范处理流程。收到意见和建议后，及时分类整理，根据内容归属不同业务科室处理，确保处理高效有序。三是强化结果反馈。处理结果通过原反馈渠道及时回复，线上提交的在对应平台回复，热线反馈的电话沟通回复。对于群众提出的合理化意见和建议，在上级政策允许和保证医保基金安全的前提下及时进行合理调整，满足居民的需求。

感谢你们对医保工作的关心和支持。

                      邵阳市医疗保障局

                             2025年6月4日