邵医保提字〔2025〕第13号(C类)

对市政协十三届四次会议第0260号

提案的答复

樊慧琼委员：                                                                                                              

您提出的《关于进一步提升我市医保服务便捷性、可及性的建议》收悉，现答复如下：

一、医保服务便捷性问题

   （一）关于信息化建设不完善方面

1.目前，我市使用的是全省统一医疗保障信息平台，该平台遵循国家医保信息平台的标准和规范，按照“统一系统部署、统一支撑服务、统一运维管理”方式，积极融入全国医疗保障信息化“一盘棋”格局。业务系统、数据管理、平台部署采取省级统建统管模式，全省所有医保系统和数据统一部署和存储在省电子政务外网云平台，形成统一的医疗保障数据库。

2.全省统一医疗保障信息平台主要是省局统一运维。在系统运行过程中由于部分功能升级造成有不稳定现象。我局建立了系统运行反馈机制。由信息部工作人员、系统开发技术人员组成了运维工作组，碰到医药机构的系统问题，第一时间判断问题原因。如果是湖南省医疗保障信息平台问题，我局会第一时间向省局运维组反馈。目前，一般问题都能在十分钟内得到处理。

3.针对湖南省医疗保障信息平台接入的医药机构、县市区医保部门每周都开展了安全态势监测，接入的终端如发现安全问题，按安全级别分别处理。对高风险事件，直接予以封禁。中、低风险事件，要求相应机构一周之内整改。

4.全省统一医疗保障信息平台目前纵向与国家医保信息平台对接，横向与医药机构费用结算、省数据局数据共享、商保公司“医惠保”理赔直付、银行个人账户资金划拨移动支付对接、卫健委电子处方监管等，已经不再是“信息孤岛”。

（二）关于医保数据分析与应用能力方面

根据国家医保局、省医保局关于《医保数据“两结合三赋能”

工作方案》文件要求，将医保数据“走出去”与相关数据“引进来”，赋能医保改革、管理和服务。结合我市实际，我局于2025年初建成了邵阳医保数据专区。目前，依托数据专区我局建设了数据分析统计、DIP运行监测分析、“一人一档”全民参保服务分别为DIP监管、精准参保动员提供数据支撑。下一步，我局将建设医疗救助运行分析、大病保险运行分析，为医保政策制定和精细化管理提供依据。

二、关于医保费征缴方面

（一）上级有要求。根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（医保发〔2024〕19号）要求，2024年，各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，同时，居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元。湖南省医疗保障局、湖南省教育厅、湖南省民政厅、湖南省财政厅、湖南省农业农村厅、国家税务总局湖南省税务局、湖南省残疾人联合会联合印发了《关于做好2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘医保发〔2024〕41号），综合考虑全省居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素，明确2025年度全省居民医保个人缴费标准统一为400元/人。我市按照全省统一的缴费标准开展医保参保缴费工作。

（二）医疗保障待遇水平不断提高。通过集中谈判，医保目录的药品不断增加，目前医保药品目录内药品已达3000多种。目前，参保人员在省域内定点医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例平均维持在70%左右，群众的就医负担明显减轻。居民参加基本医疗保险即可享受基本医疗、大病保险医疗救助三重保障制度，同时，还健全了再救助和重特大疾病医疗救助等兜底保障措施，有效防范了因病返贫致贫。

（三）规范医保费征缴。2025年3月10日，省医保局下发了《湖南省医疗保障局关于进一步规范湖南省城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，明确要严格执行参保缴费经办流程，严禁违规为不符合全额资助个人参保费用条件的人员全额垫付个人参保费用的行为、严禁举债垫付代缴城乡居民参保费用。我局将严格落实相关要求，通过加强对基层工作人员的指导与监督，确保医保征缴工作依法依规进行，减轻基层人员工作负担。

三、关于创意宣传方面

2024年，我局通过“线上+线下”相结合的方式，多渠道、多维度、全方位开展医保政策宣传。一是统一宣传模板，制作了参保告知单和城乡居民基本医疗保险待遇政策模板，明确了最新参保政策。二是创新宣传方式。利用大数据关联方式，对未参保的群众通过微信朋友圈精准推送参保缴费政策信息；在部分县市区的住宅小区内电梯里张贴城乡居民医保参保缴费宣传广告，为群众获取信息提供便利。三是利用电视、广播、报纸、网络新媒体、自媒体等多种渠道进行政策宣传。拍摄了一系列宣传视频和歌曲，在多媒体多平台广泛播放，宣传城乡居民医保政策。四是组织宣讲团队在全市范围内开展政策宣讲活动，采取多种方式广泛传播参保缴费政策信息，全面提高群众对政策的认知度、理解度、支持度。今年，医保、教育部门联合推进学生参保工作，将基本医保政策宣传活动纳入2025年市级层面中小学校社会事务进校园事项白名单，通过宣传增强广大师生和家长依法参保、积极参保意识。下一步，医保部门将针对老年人、残疾人等特殊群体开展医保政策宣传活动，提升政策知晓度。

四、关于提高门诊医疗保障水平方面

为加快推进三医联动、六医协同集成改革落实落地，进一步提高门诊医疗保障水平，医保、卫健部门将在今年开展基层门诊统筹综合改革试点工作，以人民健康为中心，统筹制定“资金包”“政策包”和“服务包”，整合基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹医保普通门诊统筹政策和基本公共卫生服务政策等形成“政策包”，集成基本公共卫生服务与门诊基本医疗保障服务形成“服务包”（包括基础服务包、增值服务包、个性化服务包），依托基层医疗卫生机构，通过家庭医生签约服务形式，开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。同时，将不低于20种常用药品、10项常规项目纳入特定政策清单项目，以更为精准的保障举措服务参保群众，切实增强就医获得感。

感谢您对医保工作的理解和支持。

                      邵阳市医疗保障局

                      2025年5月28日