邵医保建字〔2024〕第 6号（A3类）

对市十七届人大三次会议第053号建议的

回 复

马莉莉代表：

您提出的《关于取消医保门慢、特病患者门诊费用按月管理、季度清零的建议》（第53号）已收悉，现就您的建议答复如下：

一、健全基本医疗保险门诊慢特病保障机制

2023年，省医疗保障局和省财政厅、省卫生健康委员会、省中医药管理局联合下发了《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2022〕52号）、《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2023〕32 号），统一全省医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员门诊的用药费用负担。一是扩大门诊慢特病保障范围。将诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病纳入慢特病门诊待遇保障管理。职工基本医疗保险慢特病门诊病种从29种增加到43种，居民基本医疗保险慢特病门诊病种从43种增加到47种。二是规范了评审流程。成立了基本医疗保险门诊慢特病评审委员会，进一步规范了门诊慢特病申请、受理及初审、复核、复审流程，统一了医保支付标准及诊疗规范。三是明确了待遇保障标准。符合享受医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内:在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付；居民按照 70%的比例支付。四是规范就医管理和费用结算。规范了参保人员享受待遇时限及结算方式，加强定点医疗机构的医疗服务及用药管理等。五是加强监督管理。定点医药机构和参保人员应严格执行政策和服务协议规定。违反慢特病门诊待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理;构成犯罪的，移交司法机关处理。

二、关于“按月管理，季度清零”方面

湖南省基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法中，第十六条提出的“支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零”是符合门诊慢特病规范管理要求。一是参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。根据慢病患者医疗需求，定期到医院复诊，由专业医生进行健康指导，及时调整治疗方案，避免出现自行购药导致延误病情、加重病情等现象。二是有效提高慢病健康管理水平。慢病复查可使统筹区内医疗卫生机构及时掌握当地的慢病发病情况，提高了慢病的知晓率、治疗率和控制率，进而减低慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高慢病患者的健康水平和生命质量。三是按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。根据《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发〈长期处方管理规范（试行）〉的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）明确规定，“根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内;根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周”，所以按季清零是符合疾病诊疗规范。四是规范信息化设置。医保部门使用的是全省统一的信息化平台，设置了每个季度第一个月不能购买三个月药的限制，就诊日期内不能享受后面月份的报销额度规则，可有效避免治疗方案变更后，患者购买多余的药品产生浪费，也可以避免参保人员断保后待遇追溯，使医保可以公平、可及、可持续。

三、实行“一站式”联网结算

为慢病患者提供便捷服务，门诊慢特病待遇实现了省内异地联网结算，参保人员在省内定点医药机构就医购药时只需支付按政策应由个人负担的费用。因特殊情形导致未联网结算的，参保人员凭药品费用发票和有关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

感谢您对医保工作的理解和支持，也请您继续关注医保这项民生工程，多提宝贵意见，以促进我们工作的进步。                                                                                                     

邵阳市医疗保障局 

2024年5月29日