邵医保建字〔2024〕第5号（A1类)

对市十七届人大三次会议第211号建议的回复

李易军代表：

您提出的《关于加强医保部门对医疗机构指导的建议》（第211号）已收悉。经商市卫健部门，现就您的建议答复如下：

一是精准执法制定医保定点医疗机构违规收费问题清单，分化具体医疗机构违规细则。依托大数据分析，开展精准执法利用医保结算数据筛查出高风险医院，然后通过大数据风控模型逐一分析高风险医院的违规疑点，最后由执法人员、医学专家和医保专家等组成的检查组开展现场检查，对疑点问题开展精准执法。根据《湖南省医疗保障局关于管理医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度的通知》，由湖南省医疗保障局牵头实行并建立了医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度。我市于2022年12月28日向下发了第一批“湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单”，目前已经下发了第四批问题清单。违规收费问题清单库向全省医保定点医疗机构开放，问题清单发布后，要求各级医保定点医疗机构第一时间开展自查自纠，全面及时整改涉及问题清单的违规收费问题。我市制定的智能审核、按病种分值付费（DIP）病种监管相关规则都及时向医疗机构下发（征求意见稿）充分听取医疗机构意见。

二是动态收集问题，规范问题处理。2023年5月，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，推动加强“两库”建设。1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容，随着医保基金监管手段和方式的全方位升级，也在倒逼医院加强内部管理与自我检查。国家医保局明确提出医疗机构要重视自主检查和自主纠正，《工作方案》明确指出，各省份要按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。“湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单”管理范围主要针对全省医保基金监督检查工作包括飞行检查中发现的定点医疗机构违规重复收费、超标准收费、分解项目收费等方面的问题，定期收集梳理医保定点医疗机构违规收费问题，统一规范和明确相关医疗服务价格内涵和项目实施评价标准；建立违规收费案例库，动态发布违规收费问题清单，持续规范医保定点医疗机构医疗服务收费行为，促进医保基金监督检查工作规范化、标准化、专业化。

三是开展医保监管领域新政策相关业务宣传培训。加强打击欺诈骗保宣传，营造知法守法氛围，是推进医保基金监管执法的重要基础性工作。我局以违法违规案例为蓝本，重点曝光参保人员、用人单位以及团伙组织的欺诈骗保行为，有效提升了受众群体的知晓率。以国家医保基金监管集中宣传月活动为契机，在全市开展多种形式的宣传活动，依托户外大屏、楼宇终端、公交移动电视、等媒体平台，广泛开展打击欺诈骗保宣传，实现执法宣传多频次、广覆盖、重效果。依据湖南医保局《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》，借鉴其他执法机构经验，本着精简和方便一线执法原则，共制定了医保行政执法文书和17种行政检查清单。形成了从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套执法流程。建立行政处罚自由裁量制度。综合考量医保领域违法行为的事实、性质、手段、后果、情节和改正措施等因素，主要以违法金额、违法行为持续时间等指标，进行处罚分档和分阶。制定“双随机、一公开”监管制度，实现随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，并将随机抽查情况和查处结果及时向社会公开，我局今年已经分别开展了关于《医保智能场景监控系统应用培训通知》《关于举办邵阳市DIP付费病种监管暨医保大讲堂第二期培训通知》《关于举办2023年DIP付费病种监管线上申诉审核专项培训的通知》三场大规模培训，培训范围覆盖到各县市区监管稽核骨干、事务中心相关部室、医药机构相关负责人、业务骨干等。每年4月份到医疗机构开展《医保基金使用监督管理条例》和飞行检查、案例警示培训，通过多形式的医保政策培训，让医药机构熟悉有关医保基金监管政策，从源头上遏制医保违法违规的现象发生。我局同时建立了医院药店监管业务交流群，及时发布医保新政策、新动向，案例警示等，并实时解答定点医药机构关于医保政策及智能审核操作等方面的问题。

加强医保执法是不断深化医保改革的重要一环，“不积跬步，无以至千里”，医保执法工作应坚持以国家和地方医保法律法规为根本遵循，加强信息化智能监管，推动执法与经办有效衔接，努力提升执法效能，积极打造形成多部门协作、定点医疗机构自律、行业协会参与、社会公众监督的多元化、全方位监管格局，并在实践中不断发展完善，为推动医保事业高质量发展作出新贡献。

感谢您对医保工作的关心和支持，也请您继续关注医保这项民生工程，多提宝贵意见，以促进我们工作的进步。

邵阳市医疗保障局

2024年5月22日