邵医保建字〔2024〕第7号（A3类）

对市十七届人大三次会议第092号建议的回复

肖调海代表：

    您提出的《关于再细化城乡居民医疗保险细则的建议》（第092号）已收悉，现就您的建议答复如下：

    一、关于减缓城乡居民医保个人缴费金额涨幅度方面

    （一）关于居民参保缴费标准。根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）：“统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，合理确定城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)筹资标准。2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元”。湖南省医疗保障局、国家税务总局湖南省税务局、湖南省教育厅、湖南省民政厅、湖南省财政厅、湖南省乡村振兴局、湖南省残疾人联合会联合印发了《关于做好2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘医保发〔2023〕41号），综合考虑全省居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素，明确2024年度全省居民医保个人缴费标准为380元/人。我市按照全省统一缴费标准开展居民医保参保缴费工作。

    （二）医疗保障待遇水平不断提高。通过集中谈判，医保目录的药品不断增加，目前医保药品目录内药品已达三千多种。目前，参保人员在省域内定点医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例平均维持在70%左右，群众的就医负担明显减轻。居民参加基本医疗保险即可享受基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度，同时，还健全了再救助和重特大疾病医疗救助等兜底保障措施，有效防范了因病返贫致贫。

    二、关于未发生医疗行为的人给予优惠政策方面

    为巩固拓展全民参保成果，用制度激发居民参保缴费的积极性，目前我省正在积极探索建立居民参保缴费激励约束长效机制，拟从设置支付比例增加值，设置起付标准减少值，设置居民大病保险个人自付减免额度和提高大病保险支付限额等四个方面来建立连续参保缴费激励机制。通过完善政策措施，创新工作机制，优化经办服务，充分调动群众参保缴费的积极性，全力推动基本医疗保险全覆盖，努力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。对于享受一定额度的基本药费免费领取和组织农村居民每年进行一次免费的常规体检，国家医保待遇清单和湖南省基本医疗保险实施办法明确不属于基本医疗保险基金保障范围。

    三、关于加大村卫生室药物储备量和村医培训力度

    一是村卫生室的药物储备，无特殊情况，一般由村医根据工作需要和村民的合理用药需求，自行制定采购计划，报所在地的乡镇卫生院，在平台上进行代购，常用药物（如：苯磺酸氨氯地平、感冒清热颗粒、奥美拉唑胶囊等）的采购频次大多为每半月采购一次或者每周采购一次，村卫生室常用药物的储备量均能够满足一个采购周期的需要。二是卫健部门每年组织全市乡村医生参加业务培训，2023年度共组织5000余名乡村医生重点围绕“基本公共卫生服务项目规范、慢病防治管理、中医适宜技术”内容进行了线上培训，各县市区共组织424名乡村医生进行了为期不少于30天的线下培训。

    四、关于加大对医院住院诊疗费用报销比例的管控

   （一）加强定点医疗机构协议管理。医保经办机构严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比，原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。

    （二）对医疗机构实施DIP付费改革。实施区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等多元支付方式改革，规范医疗机构诊疗服务，减少不必要的检查和治疗费用，降低了老百姓就医负担。

    （三）加强基金监管。积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为。

    五、关于加大对慢性病患者的补贴力度

    （一）健全门诊“两病”用药保障机制。将卫健部门健康规范化管理的高血压、糖尿病人群全部纳入基本医疗保障范围，实现了免申即享、应保尽保。“两病”患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。2023年，全市高血压待遇享受102.91万人次，降血压药品基金支出7649.59万元；糖尿病待遇享受60.80万人次，降血糖药品基金支出7587.21万元。 

    （二）扩大了门诊慢特病待遇保障范围。2023年9月1日起，我市执行全省统一的居民医保门诊慢特病待遇，门诊慢特病病种从43种增加到47种，新增了儿童脑性瘫痪、子宫内膜异位症（术后6个月内）等慢性病病种。成立了邵阳市基本医疗保险门诊慢特病评审委员会，同时进一步规范了门诊慢特病申请、受理及初审、复核、复审流程及诊疗规范。将治疗慢性再生障碍性贫血等5个病种所需的环孢素等8种药品纳入单列支付药品范围，满足不同慢病患者用药需求，切实为参保患者提供医疗保障。

    感谢您对医保工作的理解和支持，也请您继续关注医保这项民生工程，多提宝贵意见，以促进我们工作的进步。

邵阳市医疗保障局

2024年5月28日