一、出台背景

（一）国家有部署

1.早在2011年，国务院办公厅在《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知（国办发〔2011〕8号）》中明确提出，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。此后在2016年、2017年，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》等文件均提出，积极探索将医保监管延伸到医务人员、医疗服务行为。

2.2020年4月，中央深改委会议审议通过《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，强化了医保基金监管的顶层设计，提出“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制”，将建立医保支付资格管理制度明确为一项深化改革任务。

3.《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》明确提出，“强化定点医药机构自我管理主体责任”“对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格”，明确对相关责任人员暂停医保支付资格的要求。

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条也明确赋予医保部门“中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务”的职权。

5.党的二十届三中全会，再次对“加强医保基金监管”提出明确要求。

（二）现实有需要

1.建立医保支付资格管理制度是解决医保基金监管现实难题的迫切需要

近年来，在各级医保部门持续高压打击之下，定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止、面广量大。究其原因，根本在于传统监管模式只能处罚医药机构，无法“监管到人”“处罚到人”，少部分违法违规人员觉得无关痛痒，有恃无恐。一方面，对大型医疗机构或其科室暂停、解除医保服务协议影响群众看病就医，医保部门在处罚时难免投鼠忌器。即便下决心对严重欺诈骗保的大型医疗机构或科室暂停、解除医保服务协议，也容易对未参与骗保的医务人员造成误伤。另一方面，对欺诈骗保的小型医疗机构、零售药店，暂停或解除医保服务协议虽然对群众看病就医影响较小，具有可操作性，但一些小型医疗机构改头换面成本低，加之人员流动性大，很容易变换执业或就业单位。因此，有必要创新监管方式，精准监管到人，坚持激励与约束并重，激发医务人员规范使用医保基金的内生动力，将医保支付资格管理制度作为应对严峻复杂基金监管形势、维护医保基金安全的治本之策。

2.建立医保支付资格管理制度是最大程度保护医务人员、“治未病”的溯源治理之策

医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当一部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。建立医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”对相关责任人员记分，既通过梯度记分达到警示教育目的，又避免记分范围宽泛，暂停或终止医保支付资格仅针对部分严重的行为，有效发挥震慑作用，主动约束手中“一支笔”。2025年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

二、政策依据

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《国家医疗保障局办公室关于印发〈医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕34号）等，省医保局、省卫生健康委、省药品监管局联合制定了《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》《以下简称《实施细则》》。

三、主要内容

《实施细则》共23条，主要是对《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号）要求细化的内容进行了明确，包括立法目的、适用范围、部门职责、信息共建共享、责任认定、记分标准、记分结果应用、修复途径和有关要求等内容。其中，附件2《湖南省定点医疗机构违法违规违约使用医疗保障基金责任认定细则》，是根据定点医疗机构和市县医保部门的共同要求制定的，主要目的是对全省定点医疗机构违法违规违约使用医疗保障基金责任认定行为进行规范探索，不断促进医保支付资格管理工作规范统一、客观公正。