《条例》共计50条具体内容，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面，对基金使用中监督检查的内容、形式，定点医药机构的责任、义务以及权利都做了规定，使医疗保障基金监管从此有法可依，对我国医疗保障基金监管工作规范化、常态化开展具有重要意义。

一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规定医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等相关主体，在医疗保障基金使用行为中承担的职责。

三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。包括行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，以及医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制。

四是加大对违法行为的惩处力度。综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为。

从体系上看，《条例》共有5章50条，共包括总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则。总体来讲，主要有以下几个亮点：

一、维护基金安全的必然要求

近年来，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保及违规问题频发、普发，基金监管形势较为严峻。为加强医保基金管理，更好保障群众医疗需求，党中央决策成立国家医疗保障局，统一归口管理医疗保障工作，缓解了医保基金监管的体制不顺压力，近两年来，医保基金监管取得前所未有重大进展，大量的欺诈骗保行为被查处，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。

2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%，追回医保基金115.6亿元。2020年，全国医疗保障部门会同卫生健康部门检查了定点医药机构60余万家，追回医保基金223.1亿元。基金监管取得一定成效后，制度不健全的问题更加凸显，亟需加快推进制度体系改革。面对新时期、新挑战、新使命，全面推进医保依法治理，首先任务是完善法治、依法监管，保证基金监管合法、合规、公平、公正，这是贯彻落实全面推进依法治国总目标“建设中国特色社会主义法治体系、建设社会主义法治国家”的必然要求。

二、明确医疗保障基金监管及经办管理体制机制

《条例》出台明确了医疗保障基金监管及经办管理体制机制。一是明确各方监管责任，明确县级以上人民政府建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制。明确县级以上医疗保障部门和其他有关部门依法履行职责，加强协调配合，做好医疗保障基金监管工作。二是明确国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，要求提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

三、明确了社会共治理念

一是《条例》明确了医疗保障基金监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合；国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。二是要求县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见；畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。三是医疗机构、药品经营单位等要加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。四是明确了医疗保障基金使用监督检查结果定期向社会公布，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督，畅通举报投诉渠道对查证属实的举报按照国家有关规定给予举报人奖励。

四、强化定点医药机构及参保人主体责任

一是要求定点医药机构建立健全内部管理制度，有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，组织开展相关制度和政策培训，定期自查自纠医疗保障基金使用行为。二是要求定点医药机构按照诊疗规范提供合理必要的医药服务，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。三是要求定点医药机构按照规定保存有关病历等资料并向医保部门报告监管所需信息。四是参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇等。

五、强化医疗保障基金监督管理手段

一是明确实行多形式的监督管理制度，包括专项检查、联合检查等。二是明确建立智能监控制度，加强与有关部门的信息交换和共享，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实行大数据实时动态智能监控。并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。三是明确建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价登记分级分类监督管理，按照国家有关规定实施惩戒。

六、加大医疗保障基金监管处罚力度

（一）定点医疗机构违法行为种类比《社会保险法》有所增加。尤其值得一提的是，《社会保险法》纳入处罚的违法行为主要包括社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为以及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为。《条例》新增了定点医药机构分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、串换药品等七项造成医疗保障基金损失的行为纳入行政处罚。

（二）针对违反相关规定的定点医药机构设定了责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务等法律责任；针对违反相关规定参保人，设定了暂停参保人医疗费用联网结算3个月至12个月等法律责任。

（三）引入行政“双罚制”，落实“处罚到人”。以前《社会保险法》对定点医药机构欺诈骗保行为予以处罚，《条例》突破性地规定了对单位违法情形下的个人一定年限的从业禁止，即定点医药机构违反《条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，并由有关部门依法给予处分。

《条例》的颁布实施，是医疗保障基金监管法治化的新征程，有利于我们规范医疗保障基金使用行为，巩固我国医疗保障基金监管总体向好的基本态势，促进医疗保障基金监管效率不断增强。同时，也将对造成医疗保障基金损失的违法犯罪行为形成强有力的震慑，增强定点医药机构和参保人员的主体责任意识，提高全社会医疗保障基金安全共同治理能力，保障人民健康安全。

通过以下四个方面做好医保基金监管工作。

《条例》出台以前，医疗保障基金监管工作普遍存在四个问题：一是各地医保基金监管以经办机构协议管理为主，行政部门行政处罚为辅，缺乏部门联动、社会监督、行业自律和参保人自我约束。二是医保基金监管力量有限，大多数地方尚未设置执法机构及建立专门执法队伍，医保基金监管人员数量、法治思维及专业能力与日益增长的定点医药机构数量及监管任务不匹配。三是定点医药机构责任意识淡薄，缺乏自我管理；四是定点医药机构骗保手段隐蔽复杂，基金监管部门取证及管理难度大。

一、坚持社会共治，建立多维度监督管理模式

《条例》规定医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。在政府层面中，医疗保障行政部门行政监管与医疗保障经办机构协议管理必须相互配合相互衔接，建立健全医疗保障行政部门、卫生健康部门、财政部门、公安部门、审计部门等多部门联合监管机制；在社会共治方面，通过设置有奖举报、建立医疗保障义务监督员队伍等加强社会监督；在行业自律方面，加强医药机构行业协会建设，充分听取有关行业协会、专家学者对基金监管的意见及建议，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束；在个人守信方面，《条例》规定参保人违法违规责任，如规定了参保人不得重复享受医疗保障待遇等，下一步，通过建立参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

二、夯实监管力量，创新医保基金监管方法

《条例》明确要求建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。一方面，各地要通过建立专门执法机构及队伍，提高执法能力，加强人才队伍建设，提升医疗保障基金监管专业能力；另一方面，要通过聘请符合条件的第三方力量协助监管。此外，要创新监管方法，使预防问题→发现问题→解决问题→预防问题形成管理闭环，建立医疗保障基金监管数据库，运用信息化手段减轻人力的负担。

三、强化媒体宣传，加强定点医药机构内控能力

《条例》鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传。医保基金监管部门应通过创新宣传方式，使用人民群众更喜闻乐见的方式如小视频、漫画、以案说法等方式宣传法律法规及医保政策。另外，《条例》要求定点医药机构组织开展医疗保障基金相关制度、政策培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。定点医药机构通过加强内控风险能力，提高遵纪守法意识，加强自律能力。此外，医疗保障行政部门及其经办机构也应定期对定点医疗机构进行政策培训和警示教育，强化定点医药机构责任意识和法制意识。

四、坚持依法行政，严格查处违法违规行为

《条例》对定点医药机构医疗服务行为作了具体要求，细化了定点医药机构权利义务以及法律责任，也明确了基金监管部门责任。法律法规出台，重在执行，下一步，医疗保障部门要加强学习，深入了解定点医药机构行业特点，把握定点医药机构运作规律，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。针对查实的欺诈骗保行为，相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严处理。针对骗保行刑衔接的问题，要建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对行刑衔接标准、移送时间及证据标准等做好衔接。此外，卫生健康部门、市场监管部门等按照职责分工做好相关工作。

《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式颁布实施，标志着我国医疗保障基金的监督管理将更上一个台阶，为医保基金监管提供方向和依据，同时也对医疗保障监管提出更高要求。医疗保障基金安全关乎民生保障，联系千家万户，关系人民群众幸福，医疗保障部门在新时代背景下必须坚持以维护人民健康权益为先，依法行政、敢于与违法行为作抗争、全力守护好人民群众的保命钱。