二、肾移植术后门诊抗排异药品虚假发票案

2023年8月24日，隆回县医疗保障局医保服务大厅窗口工作人员在业务办理中，发现一申报肾移植术后门诊抗排异药品费人员孙某所持的药品发票为虚假发票。隆回县医保局立即组织人员扩大范围对近期部分抗排门诊发票进行核查，发现肾移植病人孙某某等12人利用虚假发票报销医药费。

处理结果：隆回县医保局将孙某某等12人弄虚作假欺诈骗保问题线索移送至公安部门。目前，隆回县公安局立诈骗案3起和虚开发票案1起，分别是2023年10月11日立孙某某诈骗医保案和阳某某骗取医保资金案，10月24日立隆某某诈骗医保案，2023年10月28日立罗某某虚开发票案。孙某某、阳某某、隆某某三人因身体原因不适宜羁押被取保候审，罗某某被依法刑事拘留。

三、城步苗族自治县白毛坪镇卡田村卫生室盗刷医疗保险家庭账户资金案

2023年3月，城步苗族自治县医疗保障局在打击欺诈骗保专项整治中发现白毛坪镇卡田村卫生室违规使用医疗保险家庭账户资金。白毛坪镇卡田村卫生室于2019年1月1日至2021年9月30日通过虚假就医、购药、虚构医疗服务项目，违规提取医疗保险家庭账户资金，合计金额4793.5元。

处理结果：城步苗族自治县医疗保障局责令退回2019年1月1日至2021年9月30日违规医保基金4793.5元。对违规费用4793.5元处2倍罚款，计9587元。通过“行纪衔接”机制，城步苗族自治县纪委给予卡田村卫生室负责人雷某某党内警告处分。

五、武冈市康之佳大药房违规使用医保基金行为

2023年8月，武冈市医保事务中心对康之佳大药房职工门诊共济业务和特门药店规范经营管理工作进行专项稽查，发现存在将部分参保人的特门和门诊统筹额度先期录入医保系统，用于后期参保人随时换购药违规报销医保基金现象。核实违规报销医保基金5504.10元。

处理结果：武冈市医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《邵阳市医疗保险零售药店服务管理协议》第三十三条的规定，责令该药店立即予以整改，追回违规报销的医保基金5504.10元并处1倍罚款，约谈了药店相关责任人员。

六、绥宁县黄土矿、武阳、李熙等乡镇的定点卫生室违规使用医保基金行为

2024年3月，绥宁县医保局加大了村级定点卫生室的督查工作，根据平时掌握的工作情况，对黄土矿、武阳、李熙等乡镇的定点卫生室进行了重点督查。发现在补偿公示、药品和诊疗项目价格公示、实名就医、药品耗材等方面存在问题。督查人员现场提出了整改意见，要求定点卫生室在规定的时间内整改到位。武阳大干村卫生室将氨基酸和门诊静脉输液违规纳入了医保基金进行报销。

处理结果：根据湘医保发〔2023〕53号文件内容，氨基酸的注射属于“限定支付”范围，属于“自费”项目。绥宁县医保局根据文件精神，对大干村卫生室采取了“审核拒付”1065.68元的措施。